FORMULARZ PRZYJĘCIA PROPOZYCJI NABYCIA OBLIGACJI SERII D CONSTREM SP. Z O.O.

Imię:

Nazwisko:

Nazwa firmy:

Adres zameldowania (siedziba firmy):

PESEL, REGON (lub inny numer identyfikacyjny):

Adres do korespondencji:

Telefon:

E-mail:

Osoby zagraniczne:
numer paszportu, numer właściwego rejestru dla osób prawnych lub jednostek organizacyjnych nie posiadających osobowości prawnej:

Dane osoby fizycznej działającej w imieniu osoby prawnej:

Status dewizowy:
rezydent     nierezydent

Ilość Obligacji Serii D objętych zapisem (minimum 20 sztuk):

Właściwy dla Inwestora Urząd Skarbowy:

Numer rachunku bankowego do wypłaty odsetek, kwoty wykupu lub/i zwrotu nadpłaconych środków:

Numer rachunku bankowego

Nazwa banku

Oświadczenie Inwestora

Oświadczam, że:

1. Przed złożeniem niniejszej oferty starannie zapoznałem się z treścią Propozycji Nabycia Obligacji oraz Warunkami Emisji Obligacji serii D, jak również oświadczam, że Emitent udostępnił mi informacje, z którymi się zapoznałem, a o których mowa w art. 35 ust. 1, Ustawy o Obligacjach, art. 30 ust. 1 Ustawy o Obligacjach oraz sprawozdanie finansowe Emitenta wraz z opinią biegłego rewidenta, o którym mowa w art. 35 ust. 3 Ustawy o Obligacjach.

2. Przyjmuję w pełni postanowienia zawarte w Propozycji Nabycia Obligacji, jak również w Warunkach Emisji Obligacji, w szczególności zgadzam się na przyjęcie obowiązków ciążących na mnie przewidzianych w Propozycji Nabycia Obligacji oraz Warunkach Emisji i jestem ich świadomy. Ponadto wyrażam zgodę na ustanowienie zabezpieczenia Obligacji w sposób zgodny z Warunkami Emisji.

3. Nie złożono mi żadnych oświadczeń ustnych ani nie dostarczono żadnych informacji, które byłyby sprzeczne z informacjami zawartymi w Propozycji Nabycia Obligacji lub Warunkach Emisji Obligacji. Jestem świadomy faktu, że inwestycja w Obligacje wiąże się z ryzykiem utraty części lub całości zainwestowanych środków.

4. Z zastrzeżeniem postanowień Propozycji Nabycia Obligacji oraz Warunków Emisji Obligacji przyjmuję do wiadomości, iż oferta nabycia Obligacji objętych niniejszym Formularzem Przyjęcia Propozycji Nabycia Obligacji serii D CONSTREM Sp. z o.o. może zostać przyjęta przez Emitenta w całości lub części, a tym samym, że Obligacje, na nabycie których składam ofertę zostaną mi przydzielone pod warunkiem, że Oferujący otrzyma ode mnie, nie później niż w ostatnim dniu przyjmowania zapisów, podpisany przeze mnie prawidłowo wypełniony Formularz Przyjęcia Propozycji Nabycia Obligacji serii D CONSTREM Sp. z o.o.

5. Wyrażam zgodę, by Emitent zarejestrował Obligacje nabyte przeze mnie w Ewidencji prowadzonej przez firmę inwestycyjną.

6. Oświadczam ponadto, że:

a. Złożenie niniejszego Formularza Przyjęcia Propozycji Nabycia Obligacji serii D CONSTREM Sp. z o.o. oraz nabycie Obligacji nie jest sprzeczne z postanowieniami jakiejkolwiek umowy, której jestem/jesteśmy stroną ani nie narusza i nie stoi w sprzeczności z moimi/naszymi dokumentami założycielskimi lub statutowymi, żadnymi przepisami prawa, prawomocnymi i wykonalnymi decyzjami administracyjnymi lub orzeczeniami sadów lub organów władzy państwowej nas dotyczących lub jakiejkolwiek części naszego majątku.

b. Nie jest wymagana żadna zgoda ani zezwolenie, w szczególności zezwolenia przewidziane w prawie dewizowym, organów administracji państwowej, w związku z nabyciem Obligacji bądź wykonaniem przeze mnie zobowiązania z tytułu złożenia niniejszego Formularza Przyjęcia Propozycji Nabycia Obligacji serii D, za wyjątkiem tych, które zostały należycie uzyskane i pozostają w mocy.

c. Znana jest mi sytuacja finansowa Emitenta, akceptuję w pełni ryzyko finansowe związane z nabyciem Obligacji Emitenta. Oświadczam także, że przyjmuję do wiadomości, że Oferujący nie jest zobowiązany do prowadzenia jakichkolwiek działań mających na celu ocenę ryzyka finansowego Emitenta.

d. Posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.

e. Zobowiązuję się zawiadomić Oferującego o wszelkich zmianach w moich danych, niezbędnych do dokonania przydziału Obligacji lub dokonywania zawiadomień. Przyjmuje przy tym do wiadomości, że ani Oferujący ani Emitent nie ponoszą odpowiedzialności za szkody wynikłe z nieprawdziwości, niepełności lub braku aktualizacji tych danych.

f. Załączam dokumenty potwierdzające mój status prawny oraz, w przypadku Inwestora innego niż osoba fizyczna, stwierdzające, że osoby podpisujące niniejszą ofertę są upoważnione do składania oświadczeń woli w zakresie niniejszej oferty w imieniu i na rzecz Inwestora.

g. Wyrażam zgodę na przekazywanie objętych tajemnicą zawodową moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do zapisania w ewidencji Obligacji CONSTREM Sp. z o.o.

Dane beneficjenta rzeczywistego, o ile występuje (imię, nazwisko, nr PESEL, nr dokumentu tożsamości, adres, obywatelstwo)*:

* Przepisy ustawy z dnia 16 listopada 2000 roku o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (tekst jednolity: Dz. U. z 2010 r., Nr 46, poz. 276, z późn, zm. („Ustawa”) wymagają od firm inwestycyjnych podjęcia działań w celu identyfikacji beneficjenta rzeczywistego. Zgodnie z Ustawą przez beneficjenta rzeczywistego rozumie się:
a. osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które są właścicielami osoby prawnej lub sprawują kontrolę nad klientem albo mają wpływ na osobę fizyczną, w imieniu której przeprowadzana jest transakcja lub prowadzona jest działalność;
b. osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które są udziałowcami lub akcjonariuszami lub posiadają prawo głosu na zgromadzeniu wspólników w wysokości powyżej 25% w tej osobie prawnej, w tym za pomocą pakietów akcji na okaziciela, z wyjątkiem spółek, których papiery wartościowe są w obrocie zorganizowanym, podlegających lub stosujących przepisy prawa Unii Europejskiej w zakresie ujawniania informacji, a także podmiotów świadczących usługi finansowe na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej albo państwa równoważnego - w przypadku osób prawnych;
c. osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które sprawują kontrolę, nad co najmniej 25% majątku - w przypadku podmiotów, którym powierzono administrowanie wartościami majątkowymi oraz rozdzielanie takich wartości, z wyjątkiem podmiotów wykonujących czynności, o których mowa w art. 69 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi.

Informacja o potencjalnym konflikcie interesów

Ventus Asset Management S.A. (dalej: Ventus) informuje niniejszym, że w ramach oferty obligacji serii C spółki Constrem sp. z o.o (dalej łącznie: Obligacje) zidentyfikowany został potencjalny konflikt interesów, wynikający z faktu, że osoby powiązane z Ventus są posiadaczami obligacji serii B ww. emitenta, które nie zostały wykupione w terminie, a których wykup przewidywany jest m.in. ze środków pozyskanych z emisji Obligacji. Jednocześnie Ventus wskazuje, że stosowane rozwiązania organizacyjne oraz regulacje wewnętrzne zapewniają ochronę interesu subskrybentów składających zapisy na Obligacje.

Oświadczenie

Oświadczam, że zostałem poinformowany o tym, że administratorem danych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) jest Emitent i Ventus Asset Management S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Moniuszki 1A, 00-014 Warszawa, wpisany do Rejestru Przedsiębiorców, prowadzonego przez Sąd Rejonowy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000209936, z kapitałem zakładowym 600.000 złotych wpłaconym w całości oraz NIP 526-27-73-160.

Oświadczam, że moje dane osobowe przekazuję Emitentowi i Ventus Asset Management S.A. dobrowolnie oraz przyjmuję do wiadomości, że mam prawo wglądu do moich danych i prawo ich poprawiania zgo ich poprawiania zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu przez Ventus Asset Management S.A. zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) oraz na umieszczenie moich danych osobowych w bazie danych Ventus Asset Management S.A. oraz na ich przetwarzanie przez Ventus Asset Management S.A., także w przyszłości, w celach marketingowych. Zgadzam się na otrzymywanie informacji handlowych pochodzących od Ventus Asset Management S.A. za pomocą środków komunikacji elektronicznej i m. in. w tym celu udostępniam swój adres poczty elektronicznej. Przyjmuję do wiadomości, że podanie danych osobowych jest dobrowolne, przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania.

Uwaga: Wszelkie konsekwencje wynikające z niepełnego lub niewłaściwego wypełnienia formularza ponosi wyłącznie Inwestor.